intakeformulier energieonderzoek

1 Doel

2 Gegevens opdrachtgever

3 Gegevens te onderzoeken gebied

4 Checklist beschikbare informatie

5 Specifieke informatie EED

Intakeformulier betreft een aanvraag met betrekking tot*
- Energiebesparingsonderzoek in het kader van het Activiteitenbesluit van de Wet Milieubeheer
- Energie-audit in het kader van de Europese EED (Energy Efficiency Directive)

Gegevens te onderzoeken gebied
Objectnaam/Objectnamen
Adres*
Adresgegevens gelijk
Straat + huisnummer Stad Postcode
BVO (m2)*
Waarvan kantoor (m2)*
Bouwjaar
Vul een waarde tussen 1800 en 2050 in.
Renovatieja(a)r(en)
Objecten beschikken over een energielabel*
- Ja
- Nee
Selecteer energielabelklasse
Gebruiksfunctie(s)
Vermeld hier welke functie(s) er binnen het gebouw worden vervuld, bijv. kantoor, opslag, productie, kantine. De drie belangrijkste functies noemen, is voldoende
Korte omschrijving hoofdactiviteit op de locatie
is voldaan aan de informatieplicht Wet Milieubeheer*
- Ja
- Nee
is voldaan aan de informatieplicht Wet Milieubeheer*
- Ja
- Nee
- Gedeeltelijk
licht op hoofdlijnen toe toe welke vestigingen wel en niet
Wat is het elektriciteitsverbruik?
(kWh/j)
Wat is het aardgasverbruik?
(m 3 /j)
Wat is het warmteverbruik?
(GJ/j, bv stadsverwarming)

Gegevens opdrachtgever